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爱尔眼科,跌在315

烈阳
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2023年3月15日,世界消费者权益保护日,连涨几天的爱尔眼科突然大跌,盘中跌幅逼近5%,收盘跌幅3.82%。当一家企业市值超过2000亿,这样的变动足以令股民大呼崩溃。

民营眼科第一股的异动,来自于一则小小的公告。

天眼查显示,永春爱尔眼科医院有限公司新增一则处罚:2021年5月1日-2022年7月31日期间,该该公司将违反限定支付范围的雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普药品费用纳入医保基金结算,造成医保基金损失89758.96元。

永春县隶属于福建泉州市,对于永春爱尔的违规行为,泉州市医保局做出了罚款89758.96的决定。

健识局了解到,涉案的三个药品都是治疗眼底疾病的。国家医保目录对这三款药物的报销有着严格的限定。有业内人士分析:有可能是由于执行DRG的原因,导致永春爱尔的操作方法没能及时转过来。

但是,健识局查询发现,泉州只在去年10月公布过第一轮实施DRG的医院,泉州、晋江、惠安三家爱尔眼科医院的确接入了DRG。但永春爱尔并没有执行DRG。

爱尔眼科是在全国覆盖面很广的民营专科医院,旗下医院超过350家。健识局发现,此前,昆明爱尔、绍兴爱尔、中山爱尔等均在违规使用医保基金上被处罚过。

3月14日,国家医保局印发了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,今年5月1日起实施。今后,国家打击类似骗保行为会更直接、频繁和严格。

01 明知故犯

永春爱尔违规使用医保基金的问题,主要出在雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普三款药上。

这三款药物有很多相似性:适应症包括常发生于中老年人群体的湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿引起的视力损害等病症。

湿性年龄相关性黄斑变性俗称“老黄”,与老花眼症状相似,但对老年人影响更大,会引发患者的中心视力急剧下降,严重情况可致失明。它是引起50岁及以上人群重度视力丧失的主要原因,也是成年人致盲的主要疾病之一。

雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普三款药都是VEGF抑制剂,是治疗“老黄”等老年眼病的重磅产品,其中康柏西普是康弘药业生产的独家产品,雷珠单抗和阿柏西普分别是诺华和拜耳原研的品种。2020年时,雷珠单抗、阿柏西普全球销售额分别超越30亿美元和80亿美元。

国内医保中原本没有治疗“老黄”的特效药,2017年,雷珠单抗率先进入国家医保目录;2019年时,三款产品在医保目录内齐聚一堂。

三款药机制相同,价格都比较贵,费用在每支3000元-5000元之间。为了保证患者用药安全,也为了保证医保基金的合理应用,医保部门对三款药的使用做了明确限制:

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;

2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;

3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;

4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。

为了避免钻空子,医保局还规定,三种药物的支数要合并计算。

爱尔眼科作为国内最大的眼科连锁医院,当然对“老黄”治疗药物进医保举双手支持。2020年8月,爱尔的一家子医院还发布消息,宣称医保已纳入这三款VEGF抑制剂。

爱尔眼科,跌在315-烈阳家园-第1张图片

2020年永川爱尔的宣传海报

海报中可以看出,爱尔眼科对于三款产品的医保报销限制非常清楚。

但在实际应用上,如果不是泉州市医保局对其下发处罚命令,外界根本搞不清这种骗保行为。

02 分钱可以,风险不担

据健识局不完全统计,2021年-2022年间,多地带有“爱尔”字眼的医疗机构因违规使用医保基金被通报,违规金额从百元到百万间不等。

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单笔来看,这些违规的金额都并不算大,但粗略合计,以上违规金额已超800万。这还只是过去两年时间里的粗略统计成果。

据2022年爱尔眼科中报披露,已纳入集团合并范围的子公司共354户,是否还有未披露出来的违规行为,暂时不得而知。

爱尔眼科自己主动对外披露的处罚信息显示,2019年-2022年一季度之间,爱尔眼科因违规受到的行政处罚80项,合计资金不过236.78万元。这与上述统计出入较大。差别是如何造成的?

过去几年,爱尔眼科一直在实施扩张策略,通过参与投资产业并购基金,在各地设立了众多“爱尔”字号的眼科医院,为了“更好地满足各地眼科患者的需求”。其中,对于发展稚嫩的眼科医院,爱尔集团将“爱尔”字号借出后,向这些医院提供经营管理相关的咨询意见,并收取服务费。

但在担责上,爱尔眼科表示,授权使用品牌医院为独立法人,不属于上市公司子公司,不由上市公司控制或管理,独立承担运营过程中产生的债务或法律责任。

这就是为什么各地“爱尔眼科医院”频频违规,但上市公司爱尔眼科却没有承担多少责任的原因。

这种投资扩张模式的好处在于,如果设立的医院业绩好,若干年后爱尔眼科收购回来,扩充上市公司实力;如果发展不好,那就在市场上自然淘汰。

此次被泉州市医保局公布的“永春爱尔”,还没有正式被纳入上市公司“爱尔”体系。因此,永春爱尔的种种骗保行为,和上市公司爱尔眼科没有太大的关系。

03 庞大体系,谁能治得了?

不起眼的“永春爱尔”,还有很多。截至2022年3月末,爱尔眼科已与11家并购基金达成合作,在这些基金的支持下,爱尔品牌不断向外布局。

2022年11月和2023年1月,在已有354家子公司基础上,刚刚拿到近35亿募资额的爱尔眼科,宣布收购西安爱尔、泉州爱尔、绍兴爱尔、舟山爱尔等40家眼科医院。

爱尔眼科在不断收购中越来越大,成为国内民营专科医院的龙头。

爱尔眼科,跌在315-烈阳家园-第3张图片

图源:天眼查

如果说上市公司尚且容易追根溯源的话,产业基金投资的眼科医院基本就是“野蛮生长”。永春爱尔被罚就是很好的例证。

2022年11月,新浪财经下的《财瞭》发布一篇独家报道,称桂林爱尔眼科正在组织慈善活动,出资100万为附近贫困地区的村民进行免费的眼科手术。但公益的背后,是明确要求村民在爱尔眼科医院进行治疗。

其实,这些眼科手术是医保支付范围内的。也就是说,桂林爱尔只是利用了村民的“不知情”,用国家医保基金的钱做了一次免费的“公益”,还赚取了差价。

医保基金的应用,事关整个社会的健康权益。也正因如此,个体在庞大商业体系面前的弱势,将会越发被重视。

3月14日,国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》,宣布从今年5月1日起,拓宽启动飞检的情形,对于医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的,新闻媒体曝光、造成重大社会影响的事件,均可开启飞检,并且强调跨部门联动及后续移交处理。

民营专科医院很可能就是下一个严查领域。

‍本文来自微信公众号“健识局”(ID:jianshiju01),作者:烟酰胺,编辑:江芸 贾亭,36氪经授权发布。

文章来源:https://36kr.com/p/2174826112283140

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